宜丰县人民政府

  2021年7月21日下午14点35分左右，宜丰万众陶瓷有限公司原料车间一名机修工在料仓平台上维修遮尘设施时不慎跌落至8号料仓中，造成1人死亡。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律和法规，7月22日，经县政府同意，成立了宜丰万众陶瓷有限公司“7·21”高处坠落事故调查组（由县政府、县纪委监委、县应急管理局、县工信局、县公安局、县总工会、县工业园区管委会有关人员组成），全方面开展事故调查工作。

  调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查询问和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员受伤或死亡和直接经济损失等情况，初步认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理解决的建议，针对事故原因及暴露出的明显问题，提出了防范措施和建议。经事故调查组全体成员集体讨论，形成事故调查报告。

  1.宜丰万众陶瓷有限公司，成立于2019年3月，法人代表、总经理为冷海翔。公司座落于江西省宜春市宜丰县工业园凯扬路11号，营业执照统一社会信用代码：91360924MA38E2589D,有效期至2069年3月12日，营业范围：陶瓷制品生产、销售；公司占地面积300亩，现有生产线人，其中管理人员和专业方面技术人员55人，目前主要生产产品为仿古砖，总资产约6000万元。（二）事故作业场所及条件陶瓷原料

  11米，面积482平方米，矩形平面结构，周边有钢筋护栏，护栏高1.3米。料仓平台下均匀分布35个料仓，每个料仓上面有进料口，开口大小为82厘米×82厘米，用钢筋网焊接防护罩遮盖。发生意外事故的是8号料仓，仓体用8毫米钢板制作而成，圆柱体结构，直径3米，从仓顶进料口到仓底放料口的高度为9.5米，当时仓内无粉料。二、事故发生经过及应急救援情况（一）事故

  月21日下午，宜丰万众陶瓷有限公司机修工陈小玲、王洪仕、喻罗仪三人在原料车间维修料仓平台上方遮棚。下午2点30分左右，喻罗仪在维修8号料仓平台上方遮棚时觉得粉料传送带位置影响作业，就叫陈小玲和王洪仕帮忙将传送带推开，陈小玲和王洪仕同时在传送带右边推，离喻罗仪有5米左右，喻罗仪在传送带正后方推，在将传送带推动一米左右时两人听到“嘭”的一声响，回头时未看见喻罗仪，料仓上面进料口的防护罩也不见了，陈小玲和王洪仕感觉喻罗仪掉进了料仓，就赶紧呼叫距离不远的原料车间设备主管许宋兴叫人来救援。（二）

  原料车间设备主管许宋兴到达料仓平台后用手机灯往8号料仓内照射，并在料仓口大声喊叫喻罗仪的名字，但是始终没回应，随即就打电话给原料车间主管关启雄告知发生意外事故；关启雄赶往料仓平台的同时打电话给联合车间主管邓沙，到达料仓平台后拿手电筒照明往下看，料仓里面粉尘比较大，看不清楚，就拿来风扇往下送风；邓沙到达现场，在料仓底部看见血迹，就组织在场人员拆除料仓底部放料口救援，同时立即打电话给行政主管黄振华及公司副总经理冷永忠；黄振华在去原料车间的路上于2点39分打电线消防救援，到达原料车间后2点45分打电线急救中心，并向公司CEO冷海翔报告发生了事故，正在组织救援；参与救援的工人大概花了十多分钟将料仓放料口拆开，此时喻罗仪身体弯曲在料仓口处，钢筋防护罩掉落在旁边并已变形，且上面有血迹。众人将喻罗仪抬下，发现没呼吸和脉搏，此时119消防救援到达现场，看见人已救出就离开，随后县人民医院120急救人员到达事故现场，对喻罗仪进行全方位检查，确认已死亡；黄振华于3点39分打电线指挥中心，过了十几分钟工业园区派出所、刑侦大队、法医到达现场调查询问，排除他杀；冷永忠向公司CEO冷海翔报告了现场救援情况，同时安排将死者送往县殡仪馆。

  三、事故报告及善后处置情况7月22日上午死者家属在公司协商补偿事宜，黄振华意识到可能不是一般意外工伤事故，就于上午10点06分打电话向县工业园区安监站报告发生一起事故，县工业园区安监站于10点29分向县应急管理局报告，10点40分左右县应急管理局相关工作人员到达事故现场，通过现场查看、询问，确认该起事故属实，县应急管理局立刻向宜丰县委、县政府、县纪委县监委及宜春市应急管理局报告。

  宜丰万众陶瓷有限公司安抚死者家属和协调赔偿事宜。2021年7月23日，宜丰万众陶瓷有限公司与喻罗仪家属达成统一意见，签订赔偿协议，赔偿款已支付到位，善后工作结束。四、事故造成的人员受伤或死亡和直接经济损失

  6岁，家住江西省宜春市宜丰县车上林场车上分场街仔组14号，身份证号码：362229********2417。（二）直接经济损失事故造成的直接经济损失约

  宜丰万众陶瓷有限公司未在有人员坠落风险的场所设置明显的安全警示标志，原料仓进料口设置的防护罩强度不够且稳定性差，在人员踩踏时损坏脱落，未起到安全防护作用。2.事故隐患排查治理不到位，宜丰万众陶瓷

  未及时发现并消除原料仓进料口防护不到位这一安全风险隐患。3.安全教育培训不到位。宜丰万众陶瓷

  在对作业人员开展安全教育培训时未如实告知作业场所存在的危险因素及防范措施，导致员工的安全意识不强，自我保护能力差。(三)事故性质经调查分析认定，宜丰万众陶瓷有限公司

  《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第九条规定要求及时上报生产安全事故，是一起因作业人员安全意识淡薄、作业现场安全防护不到位造成的一般生产安全责任事故。六、事故责任认定及

  原料车间机修工。安全意识淡薄，对潜在的风险认识不足，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究。2.邓沙，男，宜丰万众陶瓷有限公司联合车间主任

  公司安环小组副组长，负责生产车间安全管理工作。对从业人员安全教育培训不到位，在对本单位的安全生产状况做经常性检查时，未能及时有效地发现并处置公司原料仓进料口防护不到位等方面的安全风险隐患，对事故的发生负有重要责任。建议由企业按照管理规定进行处罚。3.冷永忠，男，宜丰万众陶瓷有限公司

  ，分管安全生产工作。在日常安全检查时，未能及时有效地发现并处置公司原料仓进料口防护不到位等方面的安全风险隐患，对事故的发生负有重要责任。建议由企业按照管理规定进行处罚。4.冷海翔，男，

  宜丰万众陶瓷有限公司总经理、法人代表。作为该公司安全生产第一责任人，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患，事故发生时，未按要求及时上报，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五、七项的规定，对事故发生负有领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条的规定，建议给予上一年年收入（72000元）百分之六十的罚款，即43200元。5.袁志军，男，江西宜丰工业园区管理委员会干部，分片挂点

  万众陶瓷有限公司的安全网格员。对企业执行有关安全生产的法律、法规和规章制度的情况巡查不到位，检查不细致，根据《中华人民共和国监察法》第十一条、第十五条和第四十五条之规定，建议对其进行谈话提醒。（二）相关责任单位1

  有限公司。没有严格履行《中华人民共和国安全生产法》第三十二条、第三十八条、第四十一条规定，未向从业人员如实告知作业场所存在的危险因素及防范措施，未及时有效地发现并采取比较有效措施消除事故隐患，未在有坠落风险的场所设置明显的安全警示标志。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百条零九条规定，建议处220000块钱的罚款。2.宜丰县工业园区安全生产监督管理站

  对辖区内企业安全生产工作监督管理不到位，责成向县工业园区管委会作出深刻书面检查。七、事故防范和整改措施

  汲取事故教训，全面加强企业安全生产工作，杜绝类似事故再次发生，提出如下防范措施。

  宜丰万众陶瓷有限公司要在厂区内所有存在人员坠落风险的孔洞及临边部位设置牢固可靠的防护栏或防护罩，并设置明显的安全警示标志。要举一反三，深入开展“五个一”活动（一次安全风险辨识评估并登记造册；一次全面安全风险隐患排查并上线运行；一次安全规章制度、操作规程和应急预案对标梳理并补充完善；一次全员安全教育培训；一次彻底的反“三违”集中行动），深入查找在规章制度、风险管控、隐患排查、安全培训、高危作业审批等方面存在的明显问题和薄弱环节，并登记造册，落实整改责任。（二）

  安全生产教育培训。各企业要建立健全安全教育培训制度，对从业人员进行规范的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉安全生产规章制度和操作规程，掌握岗位操作技能和应急处置措施。（三）深入开展安全风险隐患排查治理。

  责任。各乡镇（场）及有关部门要严格履行属地管理责任及“三管三必须”要求，认真吸取事故教训，查找安全监管中薄弱环节和漏洞，完善工作机制，加强巡查检查，加大对违反法律法规行为打击力度，督促企业全面落实安全生产主体责任，防止事故发生。附件：事故调查组成员意见。